Solicitud de tarifa móvil
Solicitud de escala móvil de tarifas
El Centro de Salud Comunitario del Centro de Wyoming (CHCCW) se esfuerza por garantizar que cada paciente reciba atención de calidad, independientemente de su capacidad de pago. Todas las clínicas del CHCCW ofrecen una escala móvil de tarifas para ayudarle a pagar los servicios que recibe. La escala de tarifas se basa en los ingresos y el tamaño de la familia.
En su cita de asistencia financiera, deberá presentar comprobante de ingresos y tamaño de su familia para verificar su elegibilidad. Si no cuenta con ingresos comprobados en este momento, comuníquese con su clínica local para obtener ayuda.
Para solicitar nuestra escala móvil de tarifas, contáctenos al (307) 233-6000 (seleccione la opción 3) para consultar la documentación necesaria para la elegibilidad. A continuación, se presentan algunos documentos comunes para comprobar la elegibilidad:
- Un mes de recibos de sueldo para todos los adultos empleados
- Talones de cheques de desempleo
- Declaración del Seguro Social
- Declaración de impuestos federales sobre la renta del año más reciente
Aplicación digital
Si no puede reservar una cita para recibir asistencia financiera, puede utilizar el enlace a continuación para acceder a la solicitud en línea.
Solicitud de escala móvil de tarifas
El plazo de solicitud en línea es de 7 a 10 días hábiles. Un representante de CHCCW se pondrá en contacto con usted por correo electrónico.
Puede encontrar una copia en PDF de la solicitud de escala móvil de tarifas aquí. Si opta por la solicitud en papel, imprímela y complétela. Envíe la solicitud completa por correo postal, correo electrónico, entrega en persona o fax.
Para la versión en español de la solicitud de escala móvil de tarifas, haga clic aquí.
Preguntas frecuentes sobre la escala móvil de tarifas
¿Qué es una escala móvil de tarifas?
La política de CHCCW es ofrecer un programa de Descuento de Tarifa Variable (SFSD), aprobado por la junta, a todas las personas y familias con ingresos anuales iguales o inferiores al 200 % del Índice Federal de Pobreza (IFP) vigente. Ningún aspecto del SFSD, incluidos los procedimientos para evaluar la elegibilidad de los pacientes o el procedimiento para el cobro de pagos, creará barreras para el acceso a los servicios de atención médica. El SFDS se ofrece para reducir las barreras a la atención de pacientes sin seguro médico o con seguro insuficiente. El SFDS se desarrolla y revisa anualmente en función de las necesidades de la comunidad y los cambios en el sector de la atención médica.
El programa SFSD está disponible para los servicios en CHCCW y está disponible para los pacientes independientemente de su capacidad de pago.
¿Por qué tenemos una escala de tarifas móviles?
El Centro de Salud Comunitario utiliza una escala móvil de tarifas para reducir las barreras financieras relacionadas con los costos médicos, de salud mental, farmacéuticos y dentales. Se espera que los pacientes cubran una parte del costo o una tarifa nominal. Traiga su copago y realice los pagos de su factura para ayudar a CHCCW a mantener sus puertas abiertas a todos los miembros de la comunidad.
¿Quién está disponible para la escala móvil de tarifas?
BotónEl programa SFSD no discrimina y todos los pacientes pueden solicitarlo. Si cumple con los requisitos de ingresos y hogar, se le asignará automáticamente a la categoría correspondiente.
¿Cómo solicito el SFSD?
Se aceptan citas sin cita previa con tarifa variable.
Se anima a los pacientes a llamar para programar una cita con el servicio de atención al paciente. Para calificar/obtener un SFSD, deben proporcionar su información financiera el día de la consulta o antes. Deberán proporcionar los ingresos y el número de personas que conforman su hogar.
¿Qué se considera ingreso familiar?
Los tipos de ingresos utilizados para determinar la elegibilidad para SFSD incluyen, entre otros, los siguientes:
- Empleo y ganancias en efectivo
- Compensación por desempleo
- Compensación laboral
- Seguridad Social
- Ingreso de seguridad suplementario
- Asistencia pública
- Pagos a veteranos
- Beneficios para sobrevivientes
- Pensión
- Ingresos de jubilación
- Rentas
- Regalías
- Ingresos de herencias
- Intereses/dividendos
- Fideicomisos
- Asistencia educativa (becas y subvenciones utilizadas para gastos de manutención)
- Pensión alimenticia
- Manutención infantil
- Asistencia externa al hogar
- Fuentes diversas
¿Qué información necesito llevar a CHC para recibir SFSD?
Las formas aceptables de prueba para determinar el ingreso incluyen, entre otras, las siguientes:
- Declaración de impuestos sobre la renta: una copia firmada de la declaración de impuestos más reciente que muestre el ingreso bruto ajustado (AGI)
- Talones de pago: el/los talón(es) de pago más reciente(s) que indiquen el salario bruto
- Carta de la agencia: una carta de la Administración del Seguro Social, la Administración de Veteranos o la Agencia de Servicios Sociales (es decir, AFDC, Cupones de alimentos, WIC) que indique el nivel de ingresos
- Verificación de desempleo: documentación de la Comisión de Seguridad del Empleo (ESC), que compruebe el estado de desempleo y el monto de la compensación por desempleo que se recibe
- Documentos judiciales: documentos oficiales que citen la manutención de los hijos o la pensión alimenticia otorgada por un juez, acompañados de una declaración de cumplimiento de la manutención de los hijos que indique el monto recibido *En la situación de separación conyugal, se solicitará al paciente un documento legal, como una separación legal o una presentación de divorcio; pero no es obligatorio si se autodeclara
- Documentación oficial: documentación que documente los beneficios de jubilación, discapacidad y/o SSI
- Carta del empleador: para aquellos que no reciben un cheque de pago real, se puede aceptar una carta del empleador del paciente que detalle el ingreso bruto actual y la frecuencia de los períodos de pago. Se debe proporcionar información de contacto en el membrete de la empresa para que la información pueda ser verificada.
- Sin trabajo/otra fuente de ingresos: una carta con fecha actual de una agencia, amigo, familiar o empleador anterior, que conozca la situación y NO viva con el solicitante, que incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono del escritor.
- La autodeclaración es aceptable si no se puede proporcionar otra información.





